טופס בקשה לרישיון להחזקת כלב

יש להזין תעודת זהות כולל ספרת ביקורת

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 052-1234567

יש להזין במבנה: קידומת, מקף ו-7 ספרות לדוגמא 03-1234567

במידה ולא קיים שבב יש לציין

(א) אני מצהיר כי כל הפרטים שרשמתי בסעיפים 1 ו-2 לעיל נכונים ומדויקים. (ב) הורשעתי*/לא הורשעתי בעבירות לפי חוק להסדרת הפיקוח על כלבים, לפי חוק צער בעלי חיים או לפי סעיפים 338(6) ו-451 לחוק העונשין, התשל"ז-1977*, ואני נותן בזה את הסכמתי, לפי סעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א – 1981 (להלן – חוק המרשם) שהמשטרה תמסור עלי מידע מן המרשם לעניין עבירות כאמור בסעיף זה. (ג) מצהיר בזה שלמיטב ידיעתי כלבי לא נשך אדם במהלך עשרת הימים האחרונים. (ד) מבקש שהורשע יפרט את פרטי ההרשאה. אין צורך להצהיר על הרשעות שהתיישנו לפי חוק המרשם.